Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar determina prazos máximos para que convênios atendam clientes; g1 explica como recorrer para que sejam cumpridos. Planos de saúde devem marcar consultas, exames e procedimentos em prazos curtos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A resolução existe desde 2011 e foi atualizada em 2023, mas ainda é pouco conhecida pelos beneficiários dos convênios.
Consultas básicas, que englobam as especialidades de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia devem ser marcadas em até sete dias. As demais especialidades devem obedecer o prazo de 14 dias.
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A empregada doméstica Rosilene Moreira e o filho
Arquivo Pessoal
Mãe de um menino autista, a empregada doméstica Rosilene Moreira tentava há dois anos marcar um psiquiatra para o filho, que é autista e tem nove anos.
Rosilene, que é beneficiária da Amil, conta ao g1 que a consulta com o especialista é parte do tratamento do menino, que precisa de uma equipe multidisciplinar para cuidar de sua condição. A demanda para outras especialidades –terapia ocupacional e neurologia– também levou longos meses para ser atendida.
Quando conseguiu a terapia, Rosilene diz ter sido encaminhada para uma clínica em Interlagos, na zona sul de São Paulo, a 60 quilômetros de onde ela mora, em Franco da Rocha, na região metropolitana. Ela demora cerca de 2h30 de transporte público para chegar, trajeto que deixa o menino estressado.
O neurologista, que foi marcado depois de cerca de um ano de tentativas, foi uma péssima experiência, segundo ela.
“Quando finalmente consegui levar meu filho ao neurologista, esse médico prescreveu zolpidem para um menino de nove anos. Não sabia que era proibido para menores de 18 anos, e passei a dar o medicamento para o meu filho, que ficou totalmente desestabilizado”, ela conta.
O hemitartarato de zolpidem é um hipnótico recomendado para um tratamento a curto prazo de insônia crônica. Ele não tem qualquer indicação a crianças, muito menos a condições relacionadas ao autismo. Rosilene, então, desistiu. Hoje, paga R$ 600 para levar o garoto a um neurologista particular.
O g1 procurou a Amil, plano de saúde de Rosilene. Após o contato da reportagem, o convênio agendou a consulta do filho dela. Em nota, a empresa disse que “agendou com a mãe a realização da consulta em São Paulo, uma vez que no município de Franco da Rocha, em que o beneficiário reside, há uma carência de serviços dessa especialidade.”
ANS determina prazos máximos para marcar procedimentos
A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) obriga planos de saúde a concederem um prazo máximo para atendimento a beneficiários. A Pasta determina, ainda, que esses especialistas estejam localizados na mesma cidade do paciente.
Desde a pandemia de coronavírus, a ANS percebeu um aumento de 450% no número de reclamações.
Nos últimos dez anos, a Pasta interferiu em mais de 230 mil demandas de beneficiários, acelerando os processos de planos de saúde. Conheça os prazos máximos determinados pela ANS:
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 7 dias.
Consulta, demais especialidades: 14 dias.
Consulta/sessão com fonoaudiólogo: 10 dias.
Consulta/ sessão com nutricionista: 10 dias.
Consulta/ sessão com psicólogo: 10 dias.
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional: 10 dias.
Consulta/ sessão com fisioterapeuta: 10 dias.
Consulta/ sessão com enfermeiro obstetra: 10 dias.
Consulta e procedimentos realizados em clínica com cirurgião-dentista: 7 dias.
Exames de análises clínicas em laboratório: 3 dias.
Demais exames em laboratório: 10 dias.
Terapia em regime ambulatorial: 10 dias.
Procedimentos de alta complexidade: 21 dias.
Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias.
Atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias.
Tratamentos oncológicos em casa (incluindo medicamentos que controlam efeitos colaterais): 10 dias.
Tratamentos contra o câncer iniciados em hospital que precisam ser continuados em casa ou em clínica: 10 dias.
Urgência e emergência: imediato
“Acionar a ANS dá resultado”
A doula Janaína Martins costuma acionar a ANS para resolver os prazos absurdos que, segundo ela, seu antigo convênio, o São Cristóvão, costumava dar. Ela conta à reportagem que tentou marcar uma consulta com um neurologista para a filha, de um ano, e a espera ultrapassava dois meses.
“Eu trabalhava com uma advogada especialista em saúde que me orientou a fazer o processo. Pedi o protocolo ao plano, acionei a ANS e no dia seguinte recebi um e-mail com um horário disponível em uma clínica. Mas não compareci porque as avaliações da clínica eram péssimas”, conta.
“Em outro momento, precisei fazer uma avaliação neuropsicológica e a espera era de seis meses. Fiz o mesmo procedimento, acionei a ANS no dia 24 de agosto. Em 30 de agosto eu comecei a avaliação neuropsicológica”, diz.
“Acionar a ANS é simples e dá resultado. É importante que clientes de plano de saúde saibam disso.”
Como proceder se prazos não forem cumpridos
Ao acionar o plano de saúde, ele deve conceder opções de datas compatíveis com os prazos máximos. Caso isso não aconteça, a ANS recomenda:
Peça ao convênio o protocolo de atendimento. Ao entrar em contato com o plano de saúde para solicitar a marcação, anote o número de protocolo. A operadora é obrigada a fornecê-lo. Esse número é a prova de que a solicitação foi feita e de quando foi feita.
Entre em contato com a ouvidoria do plano. Se o prazo expirar e a operadora não agendar o serviço, o próximo passo é acionar a ouvidoria do plano de saúde. Explique a situação, fornecendo o protocolo do atendimento inicial. A ouvidoria tem um prazo para dar uma resposta.
Acione a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Caso a ouvidoria do plano não resolva o problema ou não ofereça solução satisfatória dentro do prazo, o beneficiário deve registrar uma reclamação diretamente na ANS.
Registre a reclamação. É possível registrar a reclamação online, pelo site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br), pelo telefone (0800 701 9656) ou presencialmente em um dos núcleos da ANS.
Cheque as informações necessárias. Tenha em mãos os dados, os dados do plano, o número de protocolo do atendimento no plano de saúde e da ouvidoria, além de uma descrição detalhada do problema (de qual serviço precisa, quando solicitou, e a falta de agendamento).
Problema deve ser resolvido em menos de uma semana. Se, mesmo após acionar a ANS, o plano não cumprir a determinação e o usuário for obrigado a pagar pelo serviço por conta própria (em um prestador particular, por exemplo), a operadora terá de reembolsar integralmente, incluindo possíveis despesas com transporte, em até 30 dias a partir da sua solicitação de reembolso.
Reembolso também vale se a operadora não marcar a consulta. O mesmo vale para os casos em que a operadora não fornecer um prestador em sua rede ou em municípios próximos e o usuário tiver que buscar atendimento por conta própria.
O que dizem convênios e ANS
À reportagem, o São Cristóvão, antigo convênio de Janaína, afirma que “atua fortemente para proporcionar um atendimento humanizado, ético e de qualidade, e que todos os processos seguem rigorosamente os protocolos e normas estabelecidos pelos órgãos reguladores.”
“Reforçamos nosso compromisso com a transparência e nos colocamos à disposição para prestar todos os esclarecimentos necessários pelos nossos canais oficiais de atendimento”, diz a empresa, em nota. “Sobre o caso informado pela reportagem, devido à limitação de dados e informações, não localizamos registros sobre a manifestação da interlocutora”, conclui.
Também em nota, a ANS explica que “em qualquer caso em que o consumidor tenha dificuldade quanto ao seu atendimento, ele ou seu representante legal deve procurar, inicialmente, sua operadora para que resolva o problema. Caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos seguintes Canais de Atendimento:
Disque ANS (0800 701 9656). Atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
Formulário eletrônico. Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
Central de atendimento para deficientes auditivos. 0800 021 2105;
Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país.
“É importante pontuar que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para atendimento integral da cobertura prevista, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e de atuação do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS, não sendo permitida, sob qualquer alegação, a negativa indevida de cobertura assistencial.”
“Para garantir a assistência oferecida nos seus produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratualizada, compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, respeitando o que foi contratado, sendo imputada a elas a responsabilidade por eventuais falhas na formação desta rede”, conclui a Pasta.
